1. История изучения действия пчелиного яда.
Первые сведения о физиологическом действии пчелиного яда были получены при наблюдении над людьми, ужаленными пчёлами. Медицина с древнейших времён интересовалась симптомами отравления пчелиным ядом. К настоящему времени по этому вопросу накоплен огромный фактический материал, разбросанный главным образом в различных медицинских журналах на всех языках мира. Перечислять все эти статьи нет необходимости, тем более что ниже многие из них будут мною изложены более подробно.
Начиная с 70-х годов прошлого столетия в литературе начинают появляться отдельные монографии, посвящённые вопросу о симптомах отравления пчелиным ядом и ядами других перепончатокрылых. В этих работах авторы пытаются суммировать и обобщить многочисленный казуистический материал, разбросанный в различных медицинских журналах.
В 1875г. в Париже была издана книга Мабарэ дю Басти (Mabaret du Basty), в которой была сделана впервые попытка суммирования материала по вопросу о действии яда жалоносных перепончатокрылых на человеческий организм.
В 1880г. Дельпеш (Delpech) опубликовал большую и очень интересную работу, в которой он изложил результаты обследования многочисленных жалоб на владельцев пчелиных ульев в Париже, предпринятого им по поручению министерства здравоохранения. Ему удалось собрать весьма большой материал, показывающий, что в результате пчелиных ужалений возможны тяжёлые отравления людей и животных, часто со смертельным исходом. Он приводит 8 случаев гибели лошадей и 16 случаев смерти людей вследствие нападения пчёл. Он весьма тщательно описывает симптомы отравления пчелиным ядом, а также приводит материалы вскрытия людей и животных, погибших от пчелиных ужалений. На основании этой работы содержание пчёл в черте города Парижа было запрещено. Через 2 года Корради (Corradi, 1882) опубликовал специальную монографию, в которой он дополнил работу Дельпеша описаниями новых случаев отравления пчелиным ядом людей и лошадей.
В общем в конце XIX и в начале XXв. все симптомы отравления пчелиным ядом были уже подробно изучены и суммированы в монографических работах.
Здесь необходимо отметить исключительно интересные работы П.Фабра (Fabre P., 1905-1906), в которых он собрал и обобщил не только данные других исследователей, но также и многочисленные случаи, которые он сам наблюдал как врач; монографию Беренса (Behrens, 1921), представляющую собой диссертацию и посвящённую описаниям заболеваний и смертельных случаев, происшедших вследствие ужалений различных ядовитых насекомых; диссертацию Легаля (Legal, 1922), в которой он пытается выяснить условия, определяющие собой тяжесть последствий ужаления ядовитыми перепончатокрылыми. Уже неоднократно упомянутые выше французкие исследователи Перрен и Куэно (1932) также собрали большой оригинальный материал по пчелиным ужалениям (13 собственных наблюдений) и попытались дать теоретический анализ причин повышенной чувствительности к пчелиному яду. Наконец, в недавнее время была опубликована диссертация Гальперина (Halperin, 1936), в которой он собрал более новый материал по смертельным случаям в результате ужалений пчёл и ос.
Эти монографические работы, на ряду с многочисленными описаниями отдельных казуистических случаев, поток которых не иссякает до настоящего времени, являются весьма ценными материалами для изучения физиологического действия пчелиного яда.
Вторым источником познания действия пчелиного яда на человеческий организм являются наблюдения врачей применявших этот яд в той или иной форме с терапевтическими целями. Особенно много в этой области сделал знаменитый американский гомеопат Геринг.
Целый ряд данных о действиях пчелиного яда на организм животных, в частности сельскохозяйственных (лошадь, корова, коза, овца, куры, гуси), имеется в ветеринарной литературе. Случаи тяжёлых отравлений пчелиным ядом лошадей весьма часты, и симптомы отравления у этих животных хорошо изучены ветеринарными врачами.
Наконец, последним источником наших знаний в этой области является эксперимент. Правда экспериментальных работ, посвящённых изучению действия пчелиного яда на организм различных животных, не так много, и большинство из них предприняты только в недавнее время.
Суммирование всего этого огромного и очень разнообразного материала представляет большие трудности не только потому, что этот материал очень велик по своему объёму, но и потому, что он крайне пёстр и противоречив. Симптомы отравления пчелиным ядом крайне разнообразны и сильно варьируют, поэтому в первую очередь, необходимо как-то классифицировать их, привести в определённую систему и постараться выявить наиболее характерную симптоматологию для характеристики синдрома отравления пчелиным ядом. Начнём с действия пчелиного яда на человеческий организм.
Здесь все симптомы можно разбить на две большие группы: 1)явления, развивающиеся в тканях в непосредственной близости от точки введения яда - местная реакция и 2) явления, развивающиеся в отдалённых органах или системах органов в результате поступления яда в кровь - общая реакция. Рассмотрим подробно обе группы симптомов.
2. Местное действие пчелиного яда.
Интенсивность и характер местного действия пчелиного яда зависят от очень многих факторов, связанных с одной стороны с качеством и количеством яда и механическими особенностями ужаления (глубина и направление ужаления), и с другой - с особенностями самого ужаленного организма и той его части, которая подверглась ужалению. Наиболее важными оказываются топографические условия. Характер местной реакции будет совершенно иным, если например, ужаление нанесено в глаз или ужаленой оказалась поверхность кожи, скажем руки.
Очень важным фактором, определяющим характер местной реакции, является общее состояние организма, его конституциональные особенности, наличие того или иного патологического процесса и т.д.
Местную реакцию кожи нормального человека на ужаление пчелы можно свести к следующим элементарным процессам. В самый момент ужаления и в течение некоторого времени после него человек ощущает резкую боль в ужаленном месте. Вскоре в этом месте начинается острое воспаление, гиперемия и отёк, обусловленный инфильтрацией окружающих тканей кровяной плазмой, поступающей из сосудов. Кроме того, отмечается миграция лейкоцитов, образующих защитное уплотнение вокруг канала, образованного жалом, стенки которого некротизируются. Возникновение боли обусловливается отчасти механическим уколом, но главным образом оно зависит от раздражения афферентных нервных окончаний химическими агентами яда.
Первое заметное глазом проявление местной реакции кожи на пчелиный яд заключается в образовании бледной папулы (узелка) вокруг точки проникновения жала. В центре папулы заметна маленкая красная точка, а иногда капелька крови, в результате механического повреждения кожи жалом. Папула в течение некоторого времени увеличивается в размере, в зависимости от количества яда и индивидуальной чувствительности организма. Вокруг папулы кожа слегка краснеет вследствие начинающейся гиперемии. Это делает ещё более заметной бледную папулу. Вскоре начинается отёк тканей вокруг точки ужаления. Величина отёка очень сильно варьирует в зависимости от индивидуальной чувствительности и конституциональных особенностей ужаленного человека. Область отёка несколько болезненна при сильном надавливании, но менее чувствительна к поверхностному прикосновению, чем нормальная кожа. В центре всегда имеется заметное онемение, по мнению некоторых авторов, зависящее от анестезирующего действия местной инфильтрации.
Защитное лейкоцитарное кольцо вокруг канала, образованного жалом, препятствует распространению яда в близлежащие ткани. (Лангер находил активный яд в центральных некротических тканях через 2 недели после ужаления.)
У лиц, особенно чувствительных к пчелиному яду, развивается воспаление, напоминающее рожистое. Все симпотомы местной реакции исчезают в том же порядке, в котором они появились: сначала исчезает боль, затем воспаление и, наконец отёк, который может продержаться несколько дней. Такого же действия, как и при пчелином ужалении, можно достигнуть путём внутрикожной или подкожной инъекции раствора пчелиного яда. Нанесение яда на поверхность неповреждённой кожи остаётся совершенно без каких-либо последствий. Слой эпидермиса является надёжной защитой от проникновения яда.
Совсем иначе яд действует на слизистые оболочки и на конъюктиву глаза. Эти поверхности человеческого тела реагируют на пчелиный яд гораздо более энергично. Так, например, простое нанесение яда на конъюктиву вызывает сильное воспаление с появлением гнойного содержимого в конъюктивальном мешке и крупозного налёта на конъюктиве. Эта реакция наступает от такого количества яда, которое равняется приблизительно 1/10 количества выделяющегося при одном ужалении. Таким образом, реакция конъюктивы является чувствительным тестом на пчелиный яд.
В медицинской печати можно найти несколько описаний случаев пчелиных ужалений в глаз. Так, Гуальд (Huwald, 1904) в большой и обстоятельной работе приводит случаи острого конъюктивита в результате ужаления в глазное яблоко. Он пишет, что пчёлы могут повреждать своим жалом глазное яблоко, прободая насквозь веко. Однажды к нему в клинику пришёл плотник 35 лет, через день после того, как был ужален пчелой в роговицу через веко. Его глаз заметно распух и имелся резкий конъюктивит с слизисто-гнойным истечением.
Форманн (Vormann, 1924) даёт описание случая перфорации века и проникновения жала пчелы в глазное яблоко. Пациент был ужален пчелой в веко за три дня до того, как он обратился к врачу, при этом он отчётливо почувствовал, что веко как бы приклеилось к глазному яблоку. Глаз был крайне болезненным, отёчным, и имелись все признаки панофталмии. В роговице остался кусочек жала.
Аналогичный случай описал Юнг (Jong, 1931), жало пронзило веко и глубоко вонзилось в роговицу, причиняя сильнейшие боли и раздражение. Для облегчения своих страданий пациент даже просил об энуклеации глаза. Потребовалось четыре операции, чтобы спасти глаз.
Слизистые оболочки рта, языка, глотки, носа и т.д. реагируют на пчелиный яд весьма интенсивно. Ужаления в эти области представляют реальную опасность для жизни, именно в силу интенсивности местной реакции. При ужалениях в рот отёк бывает настолько велик, что может механически закрыть проходы в дыхательные пути и вызвать смерть пострадавшего от задушения. Ещё Дюпюитрен (1839 указал на смерть крестьянина, откусившего яблоко, в котором сидел шершень, ужаливший его в рот. Смерть наступила через короткое время от механического задушения. Аналогичный случай описал Легаль (1922) с молодой девушкой, евшей виноград. В таких случаях больного может спасти лишь своевременно предпринятая трахеотомия.
Шольц (Scholz), 1926) указал на сообщённый ему лично случай с женщиной, случайно проглотившей пчелу во время еды, которая ужалила её в зев. Она умерла очень скоро от задушения.
Очень тяжёлые последствия местной реакции могут наступить также при ужалениях в мужские половые органы. Так, Нитлишпах (Nietlispach) упоминает о случае пчелиного ужаления в penis, что повлекло за собой задержку мочи. Перрен и Куэно (1932) наблюдали случай ужаления одного молодого пчеловода в мошонку (через одежду), в результате чего развился огромный отёк мошонки, продержавшийся 4 дня. Кроме того, это пчеловод испытал ряд неприятных общих явлений (крапивница, зуд, озноб, повышение температуры).
Вообще часть тела, которая подверглась ужалению, сильно влияет на характер как местной, так и общей реакции организма. Ужаление в нос, губы и уши обычно крайне болезненны и сопровождаются резкой местной реакцией. Яд, введённый внутрикожно, действует активнее, нежели яд, введённый в подкожную жировую клетчатку. Очень сильное действие оказывают ужаления нанесённые в области, богатые кровеносными и лимфатическими сосудами, благодаря быстроте, с которой всасывается яд. В этом случае обычно быстро проявляется резкая общая реакция, а местная реакция, наоборот, проявляется в очень слабой степени. В связи с этим необходимо отметить, что паралеллизма между интенсивностью местного и общего действия пчелиного яда не существует. например, ужаление в глаз сопровождается весьма тяжёлой местной реакцией, но общая реакция при этом может совершенно отсутствовать. Наоборот, ужаление при котором жало попадает в вену и яд оказывается введённым внутривенно, обычно вызывает очень тяжёлые общие реакции, иногда даже со смертельным исходом, но в этом случае местная реакция, как правило, отсутствует совсем.
3. Общее действие пчелиного яда.
Общее действие пчелиного яда, т.е. действие его на различные системы органов, осуществляющееся через кровь, охарактеризовать значительно труднее, чем местное действие. Однако, изучая многочисленные описания отдельных случаев отравления пчелиным ядом, можно выявить некоторое число наиболее типичных симптомов, которые могут с известными оговорками охарактеризовать синдром отравления пчелиным ядом.
У людей, чувствительных к пчелиному яду, при определённом числе ужалений (сильно варьирующееся у отдельных индивидуумов) можно ожидать проявления следующего симпотомокомплекса. Внезапное стеснение грудной клетки и гортани, затруднённое дыхание, головокружение, головная боль, иногда бред, крайняя слабость и потеря сознания (обморок). Через несколько минут после возвращения сознания может начаться озноб и повышение температуры; часто наблюдается обильный пот. Не менее часто наступает сильный зуд по всему телу, кожа становится отёчной и покрывается крапивной сыпью (крапивница). Отёк от места ужаления может распространиться на оталённые части тела. Губы становятся цианотичными и опухшими, лицо и особенно глаза наливаются кровью. Ужаленный задыхается и жалуется на недостаток воздуха. Пульс обычно сильно учащается и становится аритмичным, в тяжёлых случаях и в конце критической стадии отравления может стать нитевидным. Часто сразу же после обморока ужаленный становится крайне возбуждённым, и у него наступают припадки судорог, напоминающих элиптоидные конвульсии. Этот крайне интересный и характерный симптом, правда, проявляющийся не во всех случаях отравления, необходимо отнести к числу наиболее тяжёлых последствий отравления пчелиным ядом. (У некоторых животных, например, у крысы, мыши, воробьёв и т.д., клонические судороги являются наиболее типичным симптомом отравления пчелиным ядом.) После этого наступает тошнота, рвота, диарея, сопровождаемые слюнотечением и слезоотделением. Затем может наступить угнетённое состояние духа, боязнь смерти, усталость и разбитость. Иногда наблюдается полное оцепенение (ступор) и глубокий сон. (В более лёгких случаях сон, наоборот, становится менее глубоким и сопровождается кошмарами.) На следующий день больной обычно поправляется, но чувство утомления и головная боль могут сохраняться ещё в течение нескольких дней. Интересно отметить, что иногда наблюдаются различные расстройства в функциях органов чувств, например, временная слепота. Часто отравление пчелиным ядом сопровождается сильной жаждой. Это явление можно наблюдать и у животных. Мне самому удалось видеть, как крыса, получившая несколько пчелиных ужалений, на протяжении двух часов до смерти много раз пила воду из чашки, несмотря на то, что всё тело сотрясалось от страшнейших судорог.
Этот симптомокомплекс редко бывает полным. В большинстве случаев те или иные фазы его развития могут выпадать, так же как отдельные симпотомы. Иногда наблюдаются совершенно неожиданные симптомы и явления, объяснить которые бывает весьма трудно. Всё же большинство авторов признают описанный выше симптомокомплекс типичным для отравления пчелиным ядом (Бек, Перрен и Кэно и др.).
Большой знаток этого вопроса П.Фабр отметил, что общие симптомы отравления ядом перепончатокрылых, помимо общего лихорадочного состояния, затрагивают следующие системы человеческого организма: 1) кровеносную систему (сердечные растройства, ненормальности пульса, обмороки, расстройства вазомоторики, геморрагии кожи); 2) дыхательную систему (наблюдающаяся иногда одышка, с чувством стеснения груди); 3) пищеварительную систему (тошнота, рвота, понос); 4) нервную систему как центральную, так и периферическую (конвульсии, прострация, кома, парезы, бред, даже временные психозы, анестезия, расстройства зрения и слуха, гиперестезия, трофические растройства и т.д.); 5) секреторную систему (саливация, иногда повышенный диурез, обильный пот сейчас же после ужаления).
Таков симптомокомплекс отравления пчелиным ядом. По мнению многих авторов, он очень напоминает симптомокомплекс анафилактического шока.
Приведу описание одного конкретного случая в качестве типичного для отравления пчелиным ядом. Советский врач, д-р И.А.Бейлина (1934), сообщает, что один железнодорожный служащий, пчеловод-любитель, во время работы с пчёлами получил около 40 ужалений в кисти рук, а через некоторое время ещё 20 ужалений. Он испытал сильное головокружение, потемнение в глазах и отошёл от ульев. Минут через 20 он скрылся в кустах и появился оттуда сильно шатаясь, с землисто-зелёным цветом лица. Взгляд мутный и блуждающий. Изо рта течёт слюна, заметны рвотные движения. На вопросы не отвечает (ступор). Пульс аритмичный и слабый. Дыхание учащённое и поверхностное. Зрачки расширены. Арефлексия. Обильный холодный пот и частые рвоты. Больной был уложен в постель и ему были назначены холод на голову, камфора и кофеин. Через два часа полностью восстановилось сознание. В течение следующих двух дней он ощущал слабость, апатию и головокружение. Отёк кистей рук продолжался целую неделю.
До сих пор мы говорили о симптомах отравления пчелиным ядом в тех случаях, которые оканчивались выздоровлением. Когда же доза пчелиного яда очень велика или когда человек обладает повышенной чувствительностью к яду, отравление оканчивается смертью пострадавшего. При этом чаще всего отравление пчелиным ядом сопровождается развитием того же симптомокомплекса, что и в разобранных нами выше несмертельных случаях. Различие между этими случаями заключается только в том, что при смертельном отравлении симптомы появляются быстрее и протекают с большей интенсивностью. Реже отравление происходит с такой быстротой, что описанный выше симптомокомплекс не успевает развиться, и пострадавший умирает через несколько минут после ужаления. В литературе имеются описания подобных случаев. Таков, например случай, о котором сообщают Гудман (Goodman, 1932) и Томпсон (Thompson, 1933). Рабочий 69 лет умер через 5 минут после ужаления в шею.
Описания смертельных случаев от пчелиных ужалений иногда сопровождаются протоколами вскрытия умерших. Эти случаи представляют для нас исключительно большой интерес, так как дают новый материал для характеристики общего действия пчелиного яда, заключающийся в патологоанатомической картине отравления. К сожалению, лишь в очень немногих работах приводится достаточно полно протоколы вскрытий умерших от пчелиных ужалений. В качестве типичного примера приведу случай, сообщённый прф. Вегелин (Wegelin, 1933).
Дорожный рабочий, 40 лет, во время работы 19 сентября 1932г. был ужален пчелой в шею. Жало было быстро удалено. На месте ужаления образовался только небольшой отёк. Он почувствовал стеснение грудной клетки, посинел и с большим трудом добрался до дома, где и умер через 20 мин после ужаления. Перед смертью он задыхался и был крайне возбуждён. Прибывший врач нашёл его уже мёртвым. Тело его было испещрено синеватыми и красными пятнами, глаза вылезли из орбит. Со слов его друзей, он обладал хорошим здоровьем и был прекрасным работником.
Вскрытие было произведено черз 17 часов. При этом было найдено следующее. Тело хорошо сложено; лицо и шея тёмно-синие, глаза выпячены. На правой стороне шеи, на высоте гортани, небольшой укол. Отверстие глотки отёчное и цианотичное, особенно вокруг правой тонзиллы; заметная опухоль мягкого нёба и языка. Отверстие гортани уменьшено; слизистые оболочки гортани, глотки и трахеи тёмнокрасные. Сердце нормальных размеров, и лишь края клапанов аорты слегка утолщены. Щитовидная железа заметно увеличена, доли её серовато-красные. Селезёнка нормальных размеров, твёрдой консистенции, на разрезе тёмнокрасная, гиперемичная. Почки сильно гиперемированы. Печень нормальных размеров, тёмнокрасного цвета. Желудок воспалённый, на слизистой оболочке заметные геморрагии. Лимфатические железы и протоки опухли, но только на правой стороне. Кровь жидкая и тёмнокрасная. Мозг, мозговые оболочки и гипофиз содержат много крови. В мошонке некоторое количество прозрачной жёлтой жидкости.
Анатомический диагноз: пчелиное ужаление на правой стороне шеи; отёк правой тонзиллы, мягкого нёба и язычка; все слизистые оболочки, особенно глотки, гиперемированы; отёк лёгких, гиперемия всех органов шеи, мозга, селезёнки, печени и почек; геморрагии слизистых оболочке желудка и двенадцатипёрстной кишки; незначительный склероз краёв сердечных клапанов; умеренный, коллоидальный и паренхиматозный зоб; гидроцеле.
Микроскопическое исследование места ужаления показало дефект эпидермиса в 0,1мм в диаметре, который содержал кусочек отломившегося стилета жала. Под поверхностью кожи, на глубине 2мм, другой кусочек жала, который перфорировал каппилярный сосуд; в окружающих тканях заметно несколько эритроцитов. Эти ткани отёчны и сильно гиперемированы. Капилляры и вены расширены и наполнены кровью. Эритроциты нормальной формы и с нормальным содержанием гемоглобина. Видны некротические участки, окружённые лейкоцитами, и другие признаки начавшейся воспалительной реакции.
Эти данные показывают, что человек погиб от ужаления в шею, вызвавшего асфикцию, о чём говорит цианоз, выпячивание глаз, "мраморная экзантема", а также отёк и гиперемия лёгких и жидкое состояние крови.
Вегелин упоминает в своём обращении также о другом смертельном случае от ужалений, который сопровождался вскрытием погибшего.
Кузнец 36 лет был ужален приблизительно 25 пчёлами в руки, шею и уши. Он почувствовал головную боль, лицо его посинело, и он впал в коллапс. Врач застал его уже без пульса. Смерть последовала через 10 минут после ужаления. На вскрытии была обнаружена значительная гиперемия и геморрагия внутренних органов, периваскулярная лейкоцитарная инфильтрация и некротические участки вокруг мест проникновения жал.
Наиболее характерным в патологоанатомической картине отравления пчелиным ядом являются геморрагии во внутренних органах, главным образом в слизистых оболочках желудочно-кишечного канала, а также сильная гиперемия внутренностей и мозга. Это свидетельствует о том, что пчелиный яд способен, подобно ядам змей, повреждать эндотелий кровеносных сосудов. Поэтому принято говорить о геморрагическом действии пчелиного яда.
Очень интересен и важен факт гиперемии мозга и другие патологоанатомические признаки воздействия яда на мозг.
Дельпеш (1880) сообщает о случае смерти шестилетней девочки, ужаленной пчелой в висок. Она умерла через полчаса после ужаления, причём перед смертью губы её посинели, она покрылась холодным потом и сильно задыхалась. На вскрытии было обнаружено диффузное кровенаполнение придаточных полостей носа и мозговых оболочек. В мозговых желудочках была найдена кофейного цвета кровянистая жидкость в количестве около двух чайных ложек.
Не менее интересно отметить, что весьма часто при вскрытиях погибших от отравления пчелиным ядом находят признаки асфикции. По-видимому, причиной смерти в результате пчелиных ужалений обычно является дыхательный паралич.
Классификация всех описанных выше симптомов отравления пчелиным ядом - задача довольно трудная. Однако даже при самом беглом анализе этих симптомов не трудно убедиться, что большинство из них обусловливается поражением нервной системы человека. В самом деле, такие симптомы, как бред, возбуждение, бессоница или, наоборот, угнетённое состояние духа, ступор, прострация и кома, нельзя никак объяснить иначе, как поражением центральной нервной системы, точнее, головного мозга. Буйный бред в результате пчелиных ужалений был отмечен ещё в 1847г. Дамманом. Спаликовский (Spalikowski, 1899) в некоторых своих наблюдениях также отмечает бред и бессоницу. Этот автор сообщил, кроме того, что имеются субъекты, у которых пчелиные ужаления вызывают своеобразную проходящую фобию (l'apiphobie). Несомненно, эти симптомы обусловливаются возбуждением коры головного мозга. С другой стороны, ступор и кома, часто описываемые в результате отравления пчелиным ядом, говорят об угнетении деятельности коры.
Исходя из этих фактов, с известной долей вероятности можно предположить, что пчелиный яд действует на кору головного мозга в небольших дозах или в начале отравления возбуждающим образом, и в больших дозах или в конце отравления - угнетающим образом.
Конвульсии и парезы мускулатуры конечностей и туловища также, вероятно, зависят от поражения нервной системы.
В качестве иллюстрации можно привести описания весьма многочисленных случаев. Так, например, М.Физалис (1918) опубликовал следующее собственное наблюдение. Женщина 24 лет в июле 1918г. в 10 часов утра была ужалена в палец. Через час она почувствовала недомогание, зуд по всему телу и тошноту. Вскоре начались клонические и тонические судороги верхних и нижних конечностей, тризм, сокращение глотки и грудной клетки. Вся рука опухла и была болезненной. Наблюдалась резкая одышка. Тетанические судороги продолжались до полудня. Пациентка страдала от головной боли и не могла говорить. Пульс её был частым и слабым. Ей была введена камфора и неспецифическая сыворотка против змеиного яда. В 2 часа дня симптомы стали смягчаться, явления ступора исчезли, и она стала отвечать на вопросы. На следующий день отмечалось сонливое состояние. Полностью выздоровела она только через неделю. Трудно представить себе, чтобы судороги такого типа были вызваны каким-либо иным путём, кроме поражения ядом центральной нервной системы.
Можно привести много других примеров, свидетельствующих о поражении спинного мозга, хотя и сопровождавшихся иными симптомами. Так, Каустон (Cawston, 1930) сообщил, что один мужчина средних лет был ужален в руку несколькими пчёлами. Местная реакция была обычной: у него выступил обильный пот, и через некоторое время он стал жаловаться на крайне резкую боль в спине и ногах. Пульс был слабым. Ему был введён стрихнин, после чего его общее самочувствие несколько улучшилось, но боль в ногах не прекращалась ещё в течение некоторого времени. Каустон заключил, что боль была вызвана в результате поражения спинного мозга.
Весьма любопытный случай цитирует в своей книге Бек (1935). Доктор W. прислал ему письмо, в котором сообщал, что в сентябре 1933г. он был ужален несколькими пчёлами в ноги и правую руку. Сразу же после ужаления, помимо заметной местной реакции, жжения, лёгкого головокружения и слабости, он не испытал каких-либо необычных симптомов. Однако через два дня он ощутил резкую боль в позвоночнике и ногах. Он почти потерял способность к ходьбе и с трудом передвигался с помощью двух палок в течение 10 дней. Полное выздоровление наступило только через месяц. Бек приводит этот случай в качестве иллюстрации действия яда на центральную нервную систему.
Наконец, очень интересные случаи, сопровождавшиеся симптомами со стороны нервной системы, были описаны Циммерманом (Zimmermann, 1934). Женщина 44 лет была ужалена в шею. Внезапно она почувствовала резкую головную боль и давление в области сердца. Вслед за этим она почувствовала, что всё её тело парализовано. Дыхательные движения сопровождались болью и становились всё короче. Она была положена в постель и смогла подняться только вечером, испытывая спазматические сокращения верхних частей тела. Циммерман считает, что эти явления возникли благодаря тому, что яд достиг центральной нервной системы и вызвал центральный паралич.
В другом случае один пчеловод 31 года был ужален пчелой в ухо. Через некоторое время по всему его телу прошли судорожные сокращения, как при шоке, вызванном электрическим током. Спазматические боли продолжались свыше получаса и полностью его парализовали.
На основании приведённых выше материалов мы можем заключить, что пчелиный яд способен воздействовать на центральную нервную систему, иначе говоря, обладает нейротоксическим действием. Симптомы поражения нервной системы несомненно доминируют над всеми другими симптомами, которыми сопровождается отравление пчелиным ядом.
Большинство других симптомов, наблюдающихся со стороны внутренних органов, также можно объяснить нейротоксическим действием пчелиного яда на центры или окончания вегетативной нервной системы. В качестве примера рассмотрим хотя бы симптомы, охватывающие дыхательную систему. Как правило, люди даже при сравнительно лёгком отравлении пчелиным ядом испытывают стеснение грудной клетки и гортани и жалуются на затруднённое дыхание. Так, например, Райл (Ryle, 1932) сообщил, что его жена, в течение 2-3 сезонов занимавшаяся пчеловодством и приобретшая некоторый иммунитет к ужалениям, однажды была ужалена в голову и испытала лёгкое отравление пчелиным ядом. Среди общих симптомов, проявившихся при этом, Райл указывает только на ощущение зуда по всему телу и крапивницу. Самым же неприятным симптомом дыло чувство стеснения грудной клетки и затруднённое дыхание. Более тяжёлые случаи отравления почти обязательно сопровождаются резкой одышкой (диспноэ). Наконец, в большинстве смертельных случаев смерть происходит от асфиксии и сопровождается цианозом, выпячиванием глаз, отёком и гиперемией лёгких и несвёртываемостью крови. Эти симптомы, особенно в тяжёлых случаях, можно объяснить воздействием пчелиного яда на дыхательный центр, находящийся в продолговатом мозгу. Для иллюстрации этого приведу случай, описанный Хайзеном (Hansen, 1921).
Одна женщина была ужалена пчелой в левую ногу. Через 20 мин у неё развились все симптомы дыхательного паралича. Искусственное дыхание и массаж сердца на некоторое время поддержали в ней жизнь, но несмотря на это, она впала в глубокую кому и умерла на четвёртый день.
По видимому, яд способен воздействовать на дыхательный центр, и случай Ханзена, вероятно, объясняется параличом дыхательного центра. Однако не все симптомы можно объяснить этим механизмом. В частности одышку, стеснение в груди и затруднённое дыхание можно с большей вероятностью объяснить спазмом бронхов, происходящем в результате воздействия яда на гладкую мускулатуру бронхиоль. В данном случае можно говорить о гистаминоподобном действии пчелиного яда. (Как известно, спазм гладкой мускулатуры бронхов, а также матки и других внутренних органов, является типичным признаком действия гистамина.) Действительно, в литературе описываются случаи, когда спазм бронхов, как фактор, обусловливающий симптомы со стороны дыхательной системы, выявляется довольно ясно. Таков, например, случай, описанный Картоном (Carton, 1927). Молодая женщина была ужалена одной пчелой в ладонь. Она испытала стреляющие боли, дрожь и жжение во всей руке. Далее она почувствовала стеснение гортани, дурноту и упала в обморок. Через 5 минут её тело покрылось крапивной сыпью, а слизистые оболочки рта и носа опухли и стали болезненными. Она стала задыхаться и ощущала стеснение грудной клетки. Лицо её посинело и глаза налились кровью: вскоре у ней развился мучительный кашель и затруднённость дыхания резко возросла. Эти явления сопровождались болью в груди, рвотой, жжением пищевода и желудка. Пульс почти нельзя было уловить. Однако, несмотря на столь тяжёлое состояние, она оправилась через 2 часа, очевидно ей помогли различные стимулирующие средства, введённые ей врачом.
В отношении многих других симптомов отравления пчелиным ядом возможно такое же двойное объяснение: с одной стороны, нейротоксическим действием яда на вегетативную нервную систему, с другой - гистаминоподобным действием яда. Разберём например, симптомы, наблюдающиеся со стороны пищеварительной системы. Эти симптомы сводятся к тошноте, рвоте, слюноотделению, а также усилению кишечной перистальтики, приводящей к поносу. Эти симптомы могут являться или последствием возбуждения бульбарных центров вегетативной нервной системы или наоборот, результатом прямого воздействия яда на гладкую мускулатуру и железы желудочно-кишечного тракта. Другими словами, симптомы проявляющиеся со стороны пищеварительной системы, могут являться следствием либо нейротоксического, либо гистаминоподобного действия яда. Последнее даже более вероятно, так как симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта не сопровождаются явлениями со стороны других органов, которые свидетельствовали бы о возбуждении системы блуждающего нерва. Об этом говорит, например, учащение сердечного ритма и расширение зрачков, симптомы обусловливаемые угнетением парасимпатической нервной системы. Последний симптом особенно интересен, так как он наступает обычно при параличе окончаний парасимпатических нервов. В литературе имеется работа японского исследователя Таказаки (Takasaki, 1936), специально посвящённая вопросу о причинах мидриазиса при пчелиных ужалениях. К сожалению, она помещена в малораспространённом японском журнале и ознакомиться с этой статьёй мне не удалось.
Такие симптомы, как потоотделение и повышение температуры могут быть также объяснены воздействием пчелиного яда на вегетативную нервную систему, но для того чтобы утверждать это, необходимы ещё специальные исследования.
Очень большой интерес и вместе с тем большие трудности представляет классификация симптомов, наблюдаемых со стороны сердечно-сосудистой системы. Наиболее ярким и постоянным симптомом действия пчелиного яда на сосудистую систему является его геморрагическое действие. При этом образующиеся геморрагии могут вторично повлечь за собой иногда весьма тяжёлые последствия. Примером может служить случай, который описал Рох (Roch, 1928). Молодой крестьянин, страдавший хореей с детства (от внезапного испуга) и несколько умственно отсталый, подвёргся нападению пчёл. Он получил до 200 ужалений в лицо и шею. Он успел добежать домой, где с ним случился приступ рвоты, и он впал в состояние комы, в которой находился 3 дня. За это время у него развился паралич всей правой стороны тела. Правая нога его сильно опухла и была синюшнего цвета. Рефлексы на этой стороне были выражены более ярко, чем на противоположной. Наблюдался положительный рефлекс Бабинского. Рох полагает, что гемиплегия была центрального происхождения, вследствие кровоизлияния в мозг.
По-видимому, геморрагическое действие пчелиного яда надо отнести за счёт его гистаминоподобных свойств. Этот вопрос нами будет разобран более подробно в гл.VIII. Однако геморрагическое действие яда настолько характерно, что его можно поставить наряду с нейротоксическим и гистаминоподобным действием, в качестве основной характерной черты действия пчелиного яда.
Наряду с повреждением эндотелиальной стенки кровеносных сосудов, приводящих к образованию геморрагий, наблюдается также расширение капилляров и венул, особенно в некоторых внутренних органах. Этот факт находится в соответствии с падением кровяного давления, которое наблюдается у лиц, отравленных пчелиным ядом. Шапюи (Chauis, 1928) приводит случай отравления пчелиным ядом, при котором у ужаленного было измерено кровяное давление. Пчеловод, здоровый, ранее испытавший ужаления без каких-либо серьёзных последствий, однажды был ужален тремя пчёлами в затылок. Его лицо опухло, кровь прилила к глазам, он почувствовал стеснение гортани и дурноту. Вслед за этим у него началась рвота, и он был близок к обморочному состоянию. Его кровяное давление, измеренное по Пошону, равнялось 10/7, а осциллометрический индекс - 1. Далее, у больного развилась крапивница, но все другие симптомы постепенно исчезали, и на следующий день он был здоров. При этом кровяное давление у него повысилось до 14/9, а осциллометрический индекс стал равным 2,5.
Причины падения кровяного давления и расширения сосудов ещё не ясны, хотя они уже служили объектом экспериментального анализа, о чём будет сообщено в гл.VII. Можно предполагать, что в основе этих явлений лежат два механизма: с одной стороны, непосредственное гистаминоподобное действие пчелиного яда на капилляры, с другой - угнетение тонуса сосудодвигательного центра нейротоксическими компонентами пчелиного яда.
К числу симптомов, обусловленных действием пчелиного яда на сердечно-сосудистую систему, надо отнести такие симптомы, как головокружение, головная боль и обморочное состояние, которые по-видимому, зависят от нарушения нормального кровеснабжения мозга. Такое нарушение может происходить в результате реакции самих мозговых сосудов, а также расширения капилляров во внутренних органах, вследствие чего кровь в больших количествах задерживается там и притекает к мозгу в недостаточном количестве (анемия мозга). Первую из этих причин обсуждает в своей работе Катола (Catola, 1928); вторая, вероятно, осуществляется более часто, так как расширение сосудов внутренностей - весьма постоянный симптом отравления пчелиным ядом.
Наконец, необходимо отметить симптомы, проявляющиеся со стороны сердечной деятельности. В большинстве случаев при отравлении пчелиным ядом наблюдается учащение сердцебиений. Возможно, это явление зависит от паралича окончаний блуждающего нерва. Возможность такого объяснения, так же как и явления мидриазиса, вскрыта моими собственными экспериментальными исследованиями (См.гл.VII).
Особо надо отметить действие пчелиного яда на кровь. Ряд авторов отмечает после введения пчелиного яда скоро проходящую лейкопению. Так например Рох (1928) наблюдал изменения количества лейкоцитов в 1куб.мм крови больного, которому был введён пчелиный яд с терапевтическими целями:
Помимо этого, яд обладает, как мы уже указывали выше, гемолитическим действием, хотя в большинстве описаний случаев отравлений человека пчелиным ядом этот симптом обычно не упоминается.
Необходимо остановиться на редких, необычных и трудно объяснимых явлениях, а также на осложнениях преимущественно септического порядка, которые иногда сопровождают пчелиные ужаления. Так, например, Паризиус и Хеймбергер (1924) описали два случая острого миелоза, вызванного пчелиными ужалениями.
Мужчина 68 лет, страдавший раньше от хронического нефрита, получил около 40 пчелиных ужалений в лицо. Приблизительно через месяц он поступил в больницу. У него были найдены анемия, геморрагический, язвенный гингивит, стоматит, увеличение селезёнки. В его крови оказалось только 49% гемоглобина, эритроцитов - 2 400 000, миелобластов - 2%, кровь обнаружена в моче и кале. Количество гемоглобина упало до 35%, и он умер через две недели после поступления в больницу. Аналогичный случай эти авторы наблюдали с женщиной 43 лет, обладавшей ранее хорошим здоровьем. За две недели до поступления в больницу она была ужалена приблизительно 15-20 пчелами в лицо и голову. У неё была обнаружена лихорадка, рвота, диаррея, опухание желез и стоматит. Она умерла через две недели. Её селезёнка оказалась увеличенной в 6 раз.
Очень интересный и необычный случай описал Маккей (Mackay, 1924). Фермер 41 года был ужален пчелой в правую ногу. На следующее утро у него развилась сильная крапивница, однако после соответствующего лечения сыпь постепенно исчезла. Вся правая нога была болезненной и сильно опухшей. Через два дня у него появилась буллезная сыпь, поднялась температура, опухли и стали весьма чувствительными подмышечные и паховые железы. Через 12 дней он был снова ужален пчелой в указательный палец левой руки. В результате, у него развился общий эксфолиативный дерматит. Кожа отслаивалась огромными пластами. Некоторое облегчение ему принесли коллоидальные ванны и приём внутрь соды. Он выписался из больницы через 5 дней. Маккей поставил диагноз - ацидоз, или анафилаксия, вызванная введением токсического протеина.
Септические осложнения после пчелиных ужалений чрезвычайно редки, очевидно в связи с тем, что пчелиный яд всегда лишён каких-либо бактерий и обладает некоторыми антисептическими свойствами. Пчёлы, питающиеся исключительно цветочным нектаром и пыльцой и не загрязняющиеся гниющими остатками животной пищи, в противоположность осам, не передают инфекций. Однако возможны различные септические осложнения в результате расчёсывания ужаленных мест.
В литературе имеются описания случаев пчелиных ужалений, вторично осложнённых лимфаденитом, флегмоной, гангреной и даже рожей. Дюпюитрен (1839) упоминает один случай, когда пчелиное ужаление было осложнено тетанией, и другой старинный случай, произошедший в 1793г. когда последствием пчелиных ужалений была водобоязнь (!?).
4. Колебания чувствительности человеческого организма к пчелиному яду.
Исключительно важную и интересную проблему представляет объяснение колебаний чувствительности человеческого организма к пчелиному яду. Обычно нормальный здоровый человек реагирует на немногочисленные (1-10) ужалений пчёл только местной реакцией, никаких общих симптомов при этом не отмечается. Люди, получившие 200-400 ужалений, уже серьёзно заболевают, у них развиваются симптомы общей реакции. Граница смертельной дозы пчелиного яда для нормального взрослого человека лежит около 500 ужалений. Имеются описания случаев, когда человек получал и свыше 500 и даже более 1000 ужалений. При этом пострадавший обычно погибал. С другой стороны, из литературы известно, что иногда даже одно единственное ужаление может повлечь за собой тяжёлое отравление человека и даже смерть. Наоборот, иногда даже 1000 ужалений, человек переносит относительно легко. В чём причина таких исключительно широких колебаний в чувствительности человеческого организма к пчелиному яду?
Эффективность пчелиных ужалений зависит, вообще говоря, от весьма многих факторов. Во-первых, она зависит от количества и активности введённого яда и, во-вторых, от состояния ужаленного организма.
Количество введённого яда определяется прежде всего числом ужалений и зависит от вида пчелы, от времени года, возраста пчелы и многих других факторов.
Решающим фактором, определяющим эффективность пчелиных ужалений, является, однако, состояние ужаленного организма и место введения яда. Возраст, пол, вес, наличие каких-либо патологических процессов, ослабление сопротивляемости организма, ненормальная повышенная чувствительность к яду, - все эти факторы имеют наибольшее значение и определяют собой тяжесть последствий пчелиного ужаления. Не менее важным является и топографические условия, о чём мы уже говорили выше. Введение яда непосредственно в артерии, вены и лимфатические протоки, обеспечивающие быстрое распространение яда в организме, обусловливает весьма бурную реакцию организма на ужаление.
Возраст ужаленного сильно отражается на тяжести последствий ужаления. Дети весьма сильно реагируют на яд. Среди описаний случаев смерти от ужаления одной единственной пчелой преобладают случаи с детьми. Таковы, например случаи, описанные Ван-Хасельтом (Van-Hasselt) с трёхлетним ребёнком и Каффа (Caffe) - с шестилетним ребёнком. В обоих случаях дети были ужалены в висок одной пчелой и в скором времени умерли. Особенно сильно реагируют на пчелиный яд дети с эксудативным диатезом или тимико-лимфатической конституции. Наоборот, старики значительно лучше переносят пчелиные ужаления.
Пол также существенным образом влияет на эффект пчелиного яда. Женщины значительно более чувствительны к пчелиному яду, чем мужчины. Особенно чувствительны к яду женщины в периоде менструации. Корниль (Cornil, 1917) описал следующий случай. Одна молодая женщина пчеловод, которая раньше подвергалась многочисленным пчелиным ужалениям без каких-либо тяжёлых для себя последствий, однажды была ужалена пчелой в левую руку в том момент, когда у ней началась менструация. Через час после ужаления она почувствовала зуд по всему телу и кожа её покрылась крапивной сыпью. Лицо и глаза покраснели, а губы и веки опухли. Она испытала тошноту, рвоту и затруднённое дыхание. Ещё через час она упала в обморок. Пульс её был частым и слабым. Через 13 часов после ужаления симптомы постепенно стали исчезать; осталась только головная боль. Корниль указывает, что симптомы в данном случае несколько напоминали анафилактический шок, но при шоке они должны были бы развиться быстрее. Он полагает, что в данном случае повышение чувствительности было обусловлено менструацией, возможно, в связи с тем, что при этом кровь приливает к половым органам и может наступить некоторая анемия мозга. Как мы уже отмечали выше, пчелиный яд, обладающий геморрагическим действием, может обострять любой геморрагический процесс в организме, в частности и менструальное кровотечение. В литературе имеются также описания случаев аборта у беременных женщин под влиянием пчелиных ужалений.
Наличие целого ряда патологических процессов является фактором, отягчающим последствия пчелиных ужалений. В частности, больные с некоторыми сердечными и сосудистыми расстройствами (артериосклероз, миокардит и др.) очень плохо переносят пчелиные ужаления. Так, Ховальд (Howald, 1895) сообщил, что один пчеловод был ужален пчелой в правое нижнее веко. Сразу же после этого он испытал сильное головокружение и дурноту. Через 15 минут после ужаления он вскочил с громким криком и тут же упал мёртвым. На вскрытии было обнаружено жировое перерождение сердца. О другом сходном случае сообщил Франк (Franck, 1930).
Невропаты, а также лица, страдающие расстройством вегетативной нервной системы, плохо переносят пчелиные ужаления и сильно на них реагируют. Эндокринопаты, в частности диабетики, сильно страдают от пчелиных ужалений, так как течение их болезни после ужалений отягчается. Плохо переносят пчелиные ужаления также больные почечными заболеваниями (например, нефритом). Наоборот, при анемии пчелиные ужаления дают благоприятный эффект.
Тяжёлые инфекционные заболевания, которые сильно ослабляют сопротивляемость организма, повышают чувствительность его к пчелиному яду. При костном туберкулёзе отмечалось обострение процесса после пчелиных ужалений. Кроме инфекций, целый ряд других факторов, ослабляющих сопротивляемость организма, увеличивает восприимчивость к пчелиному яду. К числу таких факторов Бек относит даже жаркую погоду и обильную еду.
Сильная жара обостряет действие пчелиного яда вследствие ослабления сердечной деятельности и понижения сопротивляемости организма, а также ускорения всасывания яда. Ослабляющее действие обильной еды Бек объясняет приливом крови к пищеварительным органам и временной анемией мозга. Он иллюстрирует это случаем, описанным в работе Госс (Goss, 1926). Один пчеловод, почти совсем нечувствительный к пчелиным ужалениям, находясь однажды в утомлённом состоянии, испытал весьма серьёзные последствия после одного единственного ужаления, которое он получил сразу после сытного обеда. Этот случай произошёл в очень жаркий день. Пчеловод был ужален в запястье и неожиданно для себя почувствовал дурноту и зуд во всём теле. Через некоторое время он упал в обморок, после чего у него развились рвота и понос. В дальнейшем его опять неоднократно жалили пчёлы, но без каких-либо неприятных последствий.
Влияние ослабления организма в результате изнурительной хронической болезни на эффект отравления пчелиным ядом Бек иллюстрирует случаем с д-ром Бартоломью (Bartholomew, 1929). Этот врач опубликовал работу, в которой излагает свои самонаблюдения. В марте 1929г. он был ужален пчелой, и это вызвало у него все симптомы анафилактического шока, продолжавшиеся 24 часа. В мае он был ужален тремя пчёлами, что повлекло за собой чрезвычайно тяжёлые последствия. Он был без сознания в течение 8 часов. Две недели спустя его ужалили 6 пчёл. Уже через 10 минут он потерял сознание и находился в таком состоянии около 12 часов. Впоследствии Бек узнал, что д-р Бартоломью умер в 1930г. от кровоизлияния на почве язвы желудка. Бек утверждает, что сильная реакция, которой организм д-ра Бартоломью отвечал на пчелиные ужаления, объяснялись истощением и понижением сопротивляемости вследствие хронической язвы желудка.
Однако не всякое патологическое состояние организма отягчает действие пчелиного яда. Существуют такие патологические состояния, при которых наоборот, чувствительность к пчелиному яду значительно уменьшается. К таким состояниям в первую очередь надо отнести различные ревматические заболевания. Как было указано, ревматики почти не реагируют на пчелиные ужаления; также весьма мало чувствительны к пчелиному яду алкоголики. Герман (Hermann, 1891) приводит случай с одним старым крестьянином алкоголиком 74 лет, который получил одновременно около 600 ужалений и перенёс это без каких-либо серьёзных последствий. Алкоголь, принятый внутрь, является хорошим противоядием при отравлениях пчелиным ядом.
Итак, состояние самого ужаленного организма является наиболее существенным фактором, определяющим тяжесть отравления пчелиным ядом. Мы указывали на те или другие патологические процессы в организме как на причину повышенной или пониженной реактивности по отношению к пчелиному яду. Но в литературе многочисленные описания случаев, когда наблюдалась чрезвычайно сильная или наоборот, заметно ослабленная реакция на пчелиный яд, хотя связать эти явления с наличием в организме какого-либо патологического процесса не представляется возможным. Таков, например, случай приведённый в редакционной статье журнала The Lancet в 1883г. (16/VI). Крестьянин 59 лет, отличавшийся исключительно хорошим здоровьем, однажды во время работы в своём саду был ужален в веко и умер через полчаса после этого. Таковы уже описанные нами случаи, сообщённые проф. Вегелин (1933) и д-ром Гудман (1932). Напротив, известны случаи когда опытные пчеловоды, также не страдавшие какими-либо заболеваниями, переносили без каких-либо тяжёлых последствий до 1000 пчелиных ужалений при нападениях на них целого роя пчёл (Флури, 1932). Понять и объяснить эти случаи можно только в свете теории иммунитета к животным ядам, к изложению которой мы и переходим.
1. История изучения действия пчелиного яда.
2. Местное действие пчелиного яда.
3. Общее действие пчелиного яда.
4. Колебания чувствительности человеческого организма к пчелиному яду.
Поделиться в сервисах: