После того как мы рассмотрели химические и физиологические свойства пчелиного яда, возвратимся снова к вопросу о его терапевтическом применении. В гл.I мы описали историю терапевтического применения пчелиного яда. В настоящей главе рассмотрим современное состояние вопроса о лечебном применении этого яда.
В прошлом лечили главным образом пчелиными ужалениями, в настоящее время применяют разнообразные препараты пчелиного яда, предназначенные для инъекций или для втирания в кожу. Первые сообщения о лечении препаратами пчелиного яда появились в печати только в 1927-1928гг., но успехи, достигнутые этим путём, к настоящему времени весьма велики.
1. Лечение препаратами пчелиного яда, предназначенными для инъекций.
Первый препарат, предназначенный для инъекций, был изготовлен Гербертом Поллаком и выпущен на фармацевтический рынок в Германии химической фабрикой Dr.August Wolff под названием Apicosan. Этот препарат продаётся в ампулах по 1см3, 5 или 10 ампул в коробке. Препарат представляет собой прозрачную неокрашенную жидкость, в которой растворён яд в трёх концентрациях: I - слабая концентрация, содержит одну единицу в одной ампуле, II - средняя, содержит три единицы, III - сильная, содержит 9 единиц. В каждой коробке имеется ещё одна ампула из коричневого стекла (остальные ампулы из белого стекла), которая содержит меньше одной единицы яда. Эта ампула предназначена для испытания пациента перед началом курса лечения, другими словами, это - пробная ампула и служит для выявления лиц с идиосинкразией к пчелиному яду, которым естественно, лечение этим препаратом противопоказано.
Первую подробную клиническую оценку этого препарата произвёл Вассербреннер (Wasserbrenner, 1928). Этот автор работал в Общей поликлинике в Вене. В течение года он подверг лечению Apicosan'ом 121 больного. Из этого числа 45 пациентов лечились от ишиаса, 16 - от невралгий различных нервных сплетений, 25 - от интракостальной невралгии, 25 - от хронического артрита и 10 - от деформирующего артрита. Вассербреннер указывает, что Apicosan может смело инъицироваться больным без всякой опасности анафилаксии. Кроме того, он не вызывает гемолиза в противоположность нативному пчелиному яду. Сначала он вводил препарат подкожно и внутримышечно, но потом пришёл к выводу, что лучшие результаты получаются при внутрикожных инъекциях. Он получил хорошие результаты лечения при ишиасе и при различных ревматических невралгиях. При артритах он получил менее надёжные результаты, причём он убедился в необходимости при этом заболевании применять большие дозы яда, чем при невралгиях. В случаях деформирующиего артрита он совсем не добился положительных результатов.
Пассов (Passow, 1927) сообщил об успешном лечении Apicosan'ом ревматического ирита (Iridocyclitis rheumatica) и воспаления зрительного нерва. Он применял инъекции препарата в ядгодичные мышцы, в увеличивающихся дозах от 0,3 до 1см3. Он особенно подчёркивает, на ряду с излечением воспалительных процессов, быстрое болеутоляющее действие пчелиного яда. Попутно Пассов отмечает небольшой подъём температуры тела у больных во время лечения. Никаких анафилактических симпотомов, так же как и появления белка в моче, он не наблюдал.
Поллак (1928), предложивший метод изготовления Apicosan'а, сам испытал его терапевтическую ценность. Он опубликовал 20 случаев лечения пчелиным ядом ревматического ирита с очень хорошими результатами. Кроме того, он применил Apicosan в 100 случаях ревматизма, артритов, невритов и невралгий. Вначале он применял инъекции в ягодичные мышцы, но потом таже убедился в большей эффективности внутрикожных инъекций. ОН начинал курс инъекций с двух уколов; по 0,1см3 каждый, II концетрации. После 5 или 6 инъекций он получал полное излечение в случаях, которые не поддавались раньше какому-либо другому лечению. При невритах он употреблял самую слабую концентрацию.
В качестве примера приведу один весьма упорный и тяжёлый случай невралгии, излеченной Apicosan'ом.
Женщина четыре года страдала от очень резкой невралгии тройничного нерва. В течении этих четырёх лет она испытала все возможные методы лечения, начиная с обычного симптоматического лечения, инъекций алкоголя и вплоть до оперативного вмешательства, но без какого-либо результата. Поллак решил применить Apicosan, не возлагая, однако, на это больших надежд. Уже после первой инъекции больная в течение 10 часов не жаловалась на боль, а после каждой следующей инъекции время, в течении которого боли затихали, всё увеличивалось. После седьмой инъекции, произведённой днём, больная впервые почувствовала на следующее утро полное отсутствие боли, хотя и не приняла наркотиков на ночь. После восьмой инъекции прошёл "тик" лицевых мускулов. Две недели спустя чувствительность к надавливанию и постукиванию заметно уменьшилась, а через 3 недели, после 21 инъекции, она полностью вылечилась. Общее самочувствие больной стало хорошим, она прибавила в весе, сон её стал вполне нормальным. После прекращения лечения болезнь не возобновилась.
Поллак считает, что Apicosan должен вводиться в постепенно увеличивающихся дозах до тех пор, пока пациент не достигнет иммунитета. Лечение сопровождается увеличением аппетита, улучшением сна и не даёт каких-либо признаков анафилаксии или гемолиза.
Кронер (Kroner, 1930) употребил Apicosan для лечения хронических полиартритов. Он начинал лечение с 3 уколов 0,1см3 (I концентрации), которые образовывали на коже три "волдыря" (Quaddel); далее он увеличивал количество одновременно производимых уколов до 10, после чего переходил к следующей, более высокой концентрации. Он продолжал введение препарата с двух- или трёхдневными перерывами до тех пор, пока не достигал иммунитета; на это требовалось около двух месяцев. Кронер отметил сильную реакцию со стороны поражённых суставов, а также озноб и лихорадку. Какого-либо вредного действия, и в частности действия на почки, он не отметил. Наилучшие результаты лечения пчелиным ядом получаются, по его мнению, при мускульном ревматизме, невритах и ишиасе. При хронических артритах улучшается общее самочувствие и подвижность суставов.
Удовлетворительные результаты лечения Apicosan'ом при хронических полиартритах получили Лобель и Симо (Lobel et Simo, 1930), что можно видеть из приводимой ими таблицы:
Очень интересную и обстоятельную работу, посвящённую оценке терапевтического значения Apicosan'а при лечении различных ревматических заболеваний, опубликовал Фейлов (Fehlow, 1932). Он нашёл, что больные полиартритами и артритами хорошо реагируют на лечение пчелиным ядом. Из 16 случаев артритов в 7 было достигнуто почти полное излечение, в 2 - заметное улучшение и в 2 - лечение было прервано. В трёх случаях болезни Бехтерева были получены очень хорошие результаты. При миалгиях, невралгиях и ишиасе он наблюдал быстрые и вполне удовлетворительные результаты даже при кратковременном лечении и при слабых концентрациях яда. В 11 случаях этих заболеваний он получил полное излечение. Из 17 случаев артрозов, леченных Apicosan'ом, он неожиданно получил хорошие результаты в 7 случаях, в которых боль значительно уменьшилась или исчезла совсем.
Фейлов рекомендует для лечения невритов, невралгий тройничного и седалищного нервов, а также мышечного ревматизма сильно разбавленный раствор Apicosan'а (так называемая концентрация N). Концентрации I, II и III рекомендуется им при хронических и подострых полиартритах, миалгиях, ревматическом ирите, перикардите и некоторых формах деформирующих артропатий.
Келер (Koehler, 1932) лечила Apicosan'ом хронические полиартриты, деформирующий артрит и болезнь Бехтерева. Она суммирует свои наблюдения констатацией благоприятного влияния Apicosan'а на все симптомы этих заболеваний. Опухоли и болезненность суставов постепенно исчезали, и больные получали возможность к самостоятельному движению. Попутно Келер отметила значительное возрастание диуреза и появление в мочевом осадке единичных эритроцитов, которые исчезли через 2-3 дня после прекращения инъекций. Однако ни в одном случае, не появлялось симптомов ясно выраженного нефрита.
Сравнительно недавно Бальдерман (Baldermann, 1936) снова поставил вопрос о показаниях к применению Apicosan'а. На основании своих данных он приходит к заключению, что этот препарат показан не только при ревматических и невралгических заболеваниях, но также и при различных формах подагры.
Почти одновременно с появлением на фармацевтическом рынке Apicosan'а Государственный Серотерапевтический Институт в Вене выпустил другой препарат пчелиного яда, также предназначенный для подкожных инъекций, - Immenin, приготовленный по методу, разработанному Кречи. Этот препарат поступил в продажу в 5 концентрациях: A, B и C, которые приблизительно соответствуют I, II и III концентрации Apicosan'а, концентрация E, во много раз сильнее C, и концентрация N - самая слабая. Концентрация E может быть употреблена только после того, как испробованы первые три концентрации, так как её крепость не исключает весьма бурной реакции со стороны организма больного. Концентрация N служит для предварительного испытания больного, а также для лечения невритов, невралгий и миалгий. Инъекции Immenin'a по Кречи (1929), производятся внутрикожно очень тонкими иглами или специальной иглой (Immenin kanule Kretschy). Эта игла представляет большие удобства: инъекция относительно безболезненна и производится перпендикулярно к поверхности кожи. Место инъекции предварительно промывается бензином, так как по данным Кречи, спирт способен инактивировать пчелиный яд.
Инъекция Immenin'а обычно сопровождается местной, а иногда и общей реакцией. Местная реакция заключается в появлении на коже волдыря, величина которого определяется объёмом введённого в кожу препарата. Через несколько минут это кожное возвышение окружается красным кольцом (первичная реакция по Кречи). У истинных ревматиков эта реакция полностью исчезает приблизительно через два часа. У здоровых людей, а также у больных не ревматическими заболеваниями, эта реакция сопровождается припуханием и отёком соседних тканей (вторичная реакция). В начале лечения волдыри после их появления сохраняют свою первоначальную круглую форму вплоть до своего исчезновения. Позднее, форма их начинает изменяться и превращаться из круглой в звёздчатую; наконец, они начинают сливаться между собой, если они одновременно нанесены не слишком далеко друг от друга. В конце курса лечения все волдыри, образованные инъекциями Immenin'а, сливаются в одно пятно, окружённое общим красным ободком. Часто наступление этой стадии сопровождается некоторым обострением болезни, после чего наступает излечение. При повторном курсе лечения все эти явления обычно наступают быстрее.
Наряду с местной реакцией частво во время лечения проявляется и общая реакция на пчелиный яд, выражающаяся в головной боли, головокружении, тошноте, поносе, потоотделении. Изредка можно наблюдать также лихорадку. Чаще эти общие симптомы проявляются в конце лечения и очень редко в начале его. В первом случае их появление совпадает с наступлением стадии слияния волдырей.
Наблюдение Кречи над лечебным действием Immenin'а при ревматических заболеваниях вполне подтверждают выводы Терча о специфическом влиянии пчелиного яда на ревматический процесс. Подобно Терчу, этот автор отмечает у ревматиков в начале лечения пониженную чувствительность к пчелиному яду. Только спустя некоторое время введение Immenin'а начинает проявляться у ревматика выраженной местной (слияние пузырей) и иногда общей реакцией. Излечение обычно совпадает с приобретением иммунитета.
Кречи рекомендует вводитьImmenin в область лопатки и только в том случае, когда пациент жалуется на нестерпимые боли в том или ином суставе, рекомендуется делать инъекции в кожу над этим суставом. В последнем случае Кречи, как и другие авторы, испытавшие Immenin, наблюдал быстрое прекращение болей вслед за инъекциями (болеутоляющее действие).
Наилучшие результаты достигаются при применении Immenin'а для лечения различных невралгий. При этом рекомендуется пользоваться наименее концентрированой серией N. Курс лечения проводится следующим образом. Вначале производится пробная внутрикожная инъекция 0,1см3 серии N, образующая на коже один волдырь. Далее, производятся инъекции с однодневным интервалом, причём количество уколов (resp. волдырей), производимых одновременно, каждый раз увеличивается и доводится до 10-12. Лечение продолжается до тех пор, пока не наступит стадия слияния отдельных волдырей. Более высокие концентрации A и B применяются при невралгиях только в виде исключения, в упорных случаях.
При лечении артритов и полиартритов рекомендуется начать с концентрации A и производить внутрикожные инъекции через день, производя одновременно от 2 до 8 уколов по 0,1см3. Иногда уже в начале лечения при этом отмечаются лёгкие головные боли, повышение мочеотделения, бессоница и разбитость, а также усиление болей в суставах. С этим побочным действием пчелиного яда можно не считаться. Сильное повышение температуры или появление крапивницы указывают на наличие идиосинкразии к пчелиному яду, и в этих случаях лечение надо прекратить. При продолжении лечения в обычных случаях, после инъекции концентрации A необходимо перейти к применению концентрации B, нанося вначале 2 укола и постепенно увеличивая дозу до 10-14 уколов по 0,1см3 одновременно. Если применение этой концентрации не даст положительных результатов, переходят к инъекциям концентрации C. В исключительно упорных случаях прибегают и к концентрации E. Во всех случаях необходимо медленное, постепенное увеличение дозы, так как при скачкообразных увеличениях могут наступить обострение болезни и явления отравления пчелиным ядом.
Беккер (Becker, 1931) дал весьма подробную и обстоятельную характеристику терапевтической ценности Immenin. Он отметил наилучшие результаты при лечении этим препаратом невралгий и особенно неврита седалищного нерва. При полиневритах это лечение не так надёжно, так как в большинстве случаев данные заболевания происходят на почве растройства эндокринной системы, в частности на почве климакса. Эта группа заболеваний, по его мнению, наиболее устойчива к терапии пчелиным ядом.
Для лечения невралгий он употреблял самую слабую концентрацию. Интересно отметить, что при этом он иногда наблюдал усиление болезненных симптомов, но в общем результаты были исключительно хорошие. Он достигал излечения или улучшения даже при таких невралгиях, которые не поддавались каким-либо другим методам лечения.
Лечение артритов и полиартритов было более трудным и продолжительным. Беккер почти не имел оыта лечения острого артрита. Зато он располагал многочисленными случаями хронических артритов, как эксудативного, так и фибринозного типа, часто обострявшихся. При хроническом инфекционном артрите трудно составить себе мнение о результатах лечения, так как при этом заболевании часто наблюдаются спонтанные ремиссии, даже без всякого лечения. Он неоднократно наблюдал, что применение нового средства лечения совпадало с временной ремиссией.
При деформирующем артрите, хотя число наблюдений было невелико, Беккер отметил несомненно положительные результаты лечения. При этом заболевании не наблюдается спонтанных ремиссий, и поэтому эффект лечения можно смело отнести за счёт применённого терапевтического агента. На основании этого Беккер рекомендует при деформирующем артрите применять лечение препаратами пчелиного яда. Однако лечение в этом случае должно производиться с очень большой осторожностью; применяются обычно концентрации A, B и C. Обычно приходится сделать около 20 инъекций.
Результаты Беккера суммированы в таб.13.
В качестве побочных явлений при лечении Immenin'ом Беккер отметил полиурию, общее беспокойство, сонливость, реже бессоницу. Затяжное повышение температуры и очень сильная местная реакция заставляют подозревать, по мнению Беккера и Кречи, наличие специфических инфекционных процессов (туберкулёз, сифилис, гонорея). В некоторых случаях было отмечено усиление менструаций или преждевременное их наступление. С другой стороны, лечениеImmenin'ом часто приводило к норме некоторые неправильности в течение полового цикла.
Беккер характеризует Immenin как весьма активный препарат, который он рекомендует в качестве одного из средств в борьбе с ревматическими заболеваниями.
Грюнсфельд (Grunsfeld, 1932) в своём сообщении о терапевтическом применении Immenin'а, к сожалению не указывает числа леченных им случаев. Он аттестует этот препарат как весьма действительное средство при ревматических и невралгических заболеваниях. Грюнсфельд настаивает на необходимости повторения курса лечения после перерыва в три месяца, когда можно быстро увеличить вводимую дозу, без вреда для организма больного. В некоторых случаях он рекомендует ещё и третий курс лечения, через год после первого, конечно в зависимости от состояния больного. Он обращает особое внимание на индивидуализирование приёмов лечения и считает большим преимуществом терапии пчелиным ядом следующее: 1) отсутствие вредных последствий, 2) улучшение общего состояния и самочувствия, 3) исчезновение психической депрессии, 4) улучшение аппетита и сна, 5) увеличение веса.
Недавно положительная характеристика Immenin'а была снова подтверждена в работе Димтера (Dimter, 1937), правда на небольшом материале (9 случаев). Этот автор считает, что благоприятное действие пчелиного яда при артритах объясняется непосредственным действием его на суставные сумки и хрящи. Автор наблюдал хорошие результаты даже в тех случаях, когда имелась опасность анкилоза. При дегенеративных процессах и при деформирующем артрите Димтеру всегда удавалось получить значительное улучшение применением только Immenin'а. Техника лечения, предлагаемая Димтером, довольно своеобразна. Одну и ту же дозу препарата (1см3) он делит на весьма большое число уколов (60-100), производимых одновременно. Следовательно, каждый волдырь, образованный внутрикожной инъекцией, содержит немногим больше 0,01см3. Он считает, что действие препарата наступает тем быстрее, чем на большее число отдельных уколов разбита одновременно вводимая доза. Курс лечения он начинал сразу с большого числа уколов и затем увеличивал или уменьшал число уколов в зависимости от интенсивности наступившей реакции.
Таким образом, большинство врачей, применявших Immenin для лечения ревматических заболеваний, отзывается об этом препарате положительно. В противоположность им Томпсон (1933) пишет, что он употреблял Immenin для терапевтических целей без каких-либо удовлетворительных результатов. Это утверждение он делает несмотря на то, что признаёт лечебный эффект пчелиных ужалений.
Несколько позднее на фармацевтический рынок был выпущен фирмой Roche новый препарат пчелиного яда под названием Apicur. Этот препарат представляет собой стерильный, хорошо сохраняющийся 1,5ME раствор пчелиного яда, запаянный в ампулах. Этот препарат также предназначен для инъекций. Об его активности можно составить себе представление, если учесть, что 1г этого препарата в сухом виде (1000ME) содержит количество яда, соответствующее 12000-15000 пчелиных ужалений. Исходя из этих данных, можно вычислить, что в 1см3 Apicur'а содержится количество яда, соответствующее 18-23 ужалениям.
Apicur рекомендуется применять при мышечном ревматизме (миалгии, люмбаго, миозиты), невралгиях (тройничного и межрёберных нервов), невритах (ишиас, полиневриты) и ревматических заболеваниях суставов инфекционного и дегенеративного происхождения. Apicur вводится так же как и другие препараты пчелиного яда, путём курса внутрикожных инъекций. Производить инъекции наиболее удобно во внешнюю сторону плеча. Для определения чувствительности больного к пчелиному яду вводится 0,05см3 препарата. Затем количество препарата постепенно увеличивается до 0,25см3. Дозами выше 0,5см3, вводимыми за один сеанс, пользоваться не рекомендуется. Инъекции производятся с интервалом в 4-5 дней. Курс составляют 5-8 инъекций, которые производятся в течение 3-4 недель.
Фраухигер (Frauchiger, 1936) произвёл детальное клиническое испытание этого препарата. Он наблюдал, что в тех случаях, которые оканчивались выздоровлением больного, заметное улучшение наступало уже после 4-5 инъекций и выражалось в уменьшении болезненности и в нормализации подвижности суставов. В случае, если после 8-й инъекции наступало определённое улучшение, но полного излечения ещё нельзя было отметить, можно проделать второй курс инъекций с несколько большими дозами. Иногда требуется ещё и третий курс.
Если по окончании первого курса не отмечается какого-либо улучшения, Фраухигер считает бесцельным дальнейшее лечение этим препаратом. Раздражение тканей в месте инъекций в виде покраснения и припухания, а также реакция, наблюдаемая иногда со стороны поражённых суставов, не должны смущать врача. Наоборот, эти реакции скорее показатель благоприятного терапевтического действия препарата. От прохладных компрессов или смачивания аммиаком неприятные субъективные ощущения проходят. Если инъекции препарата вызывают симптомы отравления (головокружение, чувство жара и т.п.), рекомендуется сделать в лечении краткий перерыв. Иногда наблюдается общая крапивница и тахикардия. В этих случаях хороший эффект оказывает введение кальция.
Фраухигер отметил хорошие результаты применения Apicur'а при полиартритах эксудативного типа как острых, так и хронических. При невоспалительных, дегенеративных ревматических заболеваниях суставов Фраухигер только в некоторых случаях отметил ослабление болей.
Наблюдения Шваба вполне подтерждают данные Фраухигера. Шваб получил хорошие результаты при острых полиартритах, но не имел успеха в лечении Apicur'ом дегенеративных заболеваний суставов. Шваб отметил весьма сильное побочное действие этого препарата. Место инъекции сильно краснело и припухало. При этом больные жаловались на сильный зуд. После инъекции кальция наступало заметное улучшение. У пациентов часто развивалось катаральное состояние слизистых носа и горла и болезненный конъюктивит, сопровождавшийся отёком век и светобоязнью. Эти побочные явления заставляли иногда прерывать лечение Apicur'ом.
Девин (Deveen, 1936) применил Apicur в 40 случаях невралгий, невритов и ревматизма. Он отметил хорошее болеутоляющее действие этого препарата. Он рекомендует Apicur в тех случаях, когда физиотерапия и другие методы лечения оказываются неспособными принести облегчение. Козиер (Kosier, 1936) в своей работе обращает внимание главным образом на технику введения Apicur'а. Маккена (Mackena, 1936) получил от применения Apicur'а очень хорошие результаты при лечении различных невритов. Кроме того он наблюдал прекрасное болеутоляющее действие Apicur'а при фиброзитах. Гасманн (Gassmann, 1937) рекомендует Apicur для лечения ревматических болей в комбинации с диатермией.
Шваб (1935) исследовал терапевтическую ценность ещё одного препарата пчелиного яда, предназначенного для инъекций, под названием Forapin. Этот препарат представляет собой стандартизированный раствор яда живых пчёл в физиологическом растворе, содержащем кроме того 0,2% новокаина. Препарат этот хорошо выдерживает хранение и может применяться до тех пор, пока остаётся совершенно прозрачным. Препарат продаётся в запаянных ампулах, содержащим яд в нескольких концентрациях: A (0,15ME раствор); B (0,45ME); C (1,5ME и D (4,0ME). Кроме того, имеется ампула J, содержащая сильно разведённый раствор яда (0,05ME). Эта ампула является пробной и сделана из зелёного стекла.
Методика применения следующая. Место инъекции протирается бензином и производятся внутрикожные инъекции по 0,1см3, образующие небольшие волдыри. Схема курса инъекций рекомендуется следующая:
После этого делается небольшой перерыв, и инъекции продолжаются по той же схеме, но с концентрацией C. В упорных случаях иногда приходится прибегать и к концентрации D. Инъекции Forapin'а переносятся очень хорошо. Терапевтические свойства его сходны со свойствами предыдущих препаратов.
2. Лечение препаратами пчелиного яда, вводимыми путём втирания в кожу.
Все описанные выше препараты имеют существенный недостаток, заключающийся в том, что они вводятся в организм путём внутрикожной инъекции. Это обстоятельство приводит к необходимости для больного каждый раз обращаться в лечебное учреждение. Кроме того, при внутрикожной инъекции имеется опасность наступления бурной местной и общей реакции, что также требует тщательного врачебного наблюдения. Эти недостатки побудили Форстера изготовить новый препарат пчелиного яда в виде мази.
Как я уже неоднократно отмечал выше, пчелиный яд не действует на неповреждённую человеческую кожу. Поэтому Форстер предложил весьма остроумный состав мази, обеспечивающий проникновение яда в организм через кожу. Пчелиный яд готовится для этого препарата особым образом и смешивается с наиболее легко резорбцирующейся мазью. К мази добавляется небольшое количество салициловой кислоты, которая играет роль консерватора и средства, размягчающего эпидермис и увеличивающего его проницаемость. Помимо этого, к мази добавляются мельчайшие силикатные кристаллы, которые наносят микроскопические повреждения эпидермиса, незаметные на-глаз. Препарат был назван Forapinsalbe (Форапиновая мазь). Эта мазь имеется в продаже в двух концентрациях. Нормальная серия - I и более концентрированная и поэтому более сильно действующая серия - II. Мазь заключена в тюбиках. Содержание одного тюбика достаточно для проведения одного курса лечения. На тюбике нанесено 12 делений (штрихов). При каждом втирании употребляется мазь, содержащаяся в одном делении. К тюбику прилагается особый тампон, которым и производится втирание.
Втирание может производиться на больном месте, но это не обязательно для получения терапевтического эффекта. Чаще мазь втирается в спину. Место введения промывается водой с мылом (алкоголь не рекомендуется). После нанесения мази на кожу, следует некоторое время подождать, а затем производить втирание, сильно надавливая, на возможно большей поверхности. При этом кожа сильно краснеет, и больной испытывает чувство жара и жжения. Лечение рекомендуется начинать с пробного втирания (половина обычной порции). Если в течение суток после этого не появится никаких признаков идиосинкразии, можно смело приступить к лечению, которое заключается во втирании каждый день утром и вечером количества мази, соответствующего одному делению на тюбике.
Действующим агентом в форапиновой мази является исключительно пчелиный яд. Другие составные части этой мази лишь обеспечивают проникновение яда в организм, но лишены какого-либо терапевтического значения. В частности, это относится и к салициловой кислоте. Количество её (0,1г на одно втирание) совершенно недостаточно для оказания какого-либо терапевтического действия. Как известно, последнее при ревматизме достигается введением граммов салицилатов.
Что пчелиный яд действительно поступает в организм при втирании форапиновой мази, доказывается многочисленными клиническими и экспериментальными данными. Об этом, например, говорит тот факт, что все пациенты, обладающие повышенной чувствительностью к пчелиным ужалениям, также весьма сильно страдают от втирания форапиновой мази.
Об этом также говорит факт терапевтического действия этого препарата на поражённые суставы даже в том случае, когда мазь втирается в отдалённые части организма, например в спину. Опыты на животных Зела, Карлса и Лоденкемпера (1936) показали, что характер действия пчелиного яда на организм остаётся одним и тем же, как при инъекциях растворов этого яда, так и при втирании форапиновой мази. Дирр и Гребер (Dirr et Graeber, 1936) установили, что втирание форапиновой мази у ревматиков сопровождалось повышением содержания холестерина в крови. Однако они никогда не наблюдали повышения холестерина в крови у тех пациентов, когда втирали мазь, содержащую все компоненты форапиновой мази (и в частности салициловую кислоту), но лишённую пчелиного яда.
Показания к применению форапиновой мази те же, что и для других препаратов пчелиного яда, а именно заболевания нервов, мышц и суставов, происходящих на почве ревматизма. Кроме того, форапиновая мазь может с успехом применяться в качестве неспецифической терапии раздражения (Reiztherapie), при лечении сухого плеврита и аллергических заболеваниях, например сенной лихорадки. Противопоказания те же, что и при применении остальных препаратов пчелиного яда. Особую осторожность надо рекомендовать при подозрениях на туберкулёз, сифилис, гоноррею и другие острые инфекции.
Большое преимущество форапиновой мази по сравнению с другими препаратами пчелиного яда заключается в простоте и удобстве введения её в организм. Больной обычно проделывает это введение сам у себя на дому. Это обстоятельство привело к большому возрастанию интереса к терапии пчелиным ядом и отодвинуло на задний план лечение другими препаратами яда. Хотя первые сообщения о применении форапиновой мази появились в печати только в 1934г., однако количество работ, посвящённых описанию результатов лечения этим препаратом, в настоящее время больше, чем число статей, посвящённых лечению всеми другими препаратами пчелиного яда, вместе взятыми.
Впервые клиническое испытание форапиновой мази было произведено Захарие (Zachariae, 1934). Этому автору путём втирания форапиновой мази удалось в короткое время излечить 39 больных, страдавших от упорных и легко рецидивирующих невралгий и невритов. Хорошие результаты он наблюдал также при ревматических заболеваниях воспалительного характера. При этом он показал, что место втирания мази не играет существенной роли в результатах лечения. При артрозах он не наблюдал положительного действия от форапиновой мази.
Шваб (1934) опубликовал свои наблюдения над терапевтическим действием форапиновой мази на материале большем, чем 160 случаев. Эти случаи распределялись на следующие группы заболеваний: 1) воспалительные и дегенеративные заболевания суставов (острые, а также хронические, первичные и вторичные полиартриты, деформирующий артрит); 2) ревматические заболевания мышц (миалгии, острый и хронический мускульный ревматизм); 3) ревматические заболевания нервов (острые и хронические невралгии и невриты).
Наилучие результаты он получил при невритах, невралгиях и миалгиях. При этом он всегда пользовался только серией I.
Только в некоторых случаях ишиаса имелась необходимость перейти к применению серии II. Наиболее длительное время требовалось для получения какого-либо терапевтического успеха при деформирующем артрите, причём обычно применялась как I, таки и II серия. При остром суставном ревматизме действие наступало значительно раньше. Большое преимущество форапиновой мази перед остальными препаратами пчелиного яда Шваб видит в возможности введения весьма больших доз последнего, без каких-либо сильных и нежелательных последствий.
Весьма хороших результатов достиг Брандерс (Branders, 1934) при лечении форапиновой мазью миалгий и люмбаго. При запущенных артритах требовалось более длительное лечение. Для ускорения всасывания яда Брандерс применял предварительное согревание места втирания горячей водой или грелками.
Зелл (Sell, 1934) получил особенно хорошие результаты при лечении форапиновой мазью подострых и хронических полиартритов. В случаях острого суставного ревматизма он наблюдал заметное улучшение уже через несколько дней. При острых миалгиях и хроническом мускульном ревматизме он также получал вполне удовлетворительные результаты. Хотя он наблюдал положительное действие втирания форапиновой мази в любом месте тела, всё же он рекомендует производить втирания в поражённые места, что по его мнению, ускоряет излечение.
Глейхманн (Gleichmann, 1934) описывает успешное лечение в 48 случаев артритов, подагры, люмбаго, невралгий, миалгий и в особенности Bursitis praepatellaris.
Мёллер (Moller, 1934) и Шмитц (Schmitz, 1936) подчёркивают большую экономичность лечения форапиновой мазью. Весьма обстоятельные и подробные статьи опубликовали Хауер (Hauer, 1936), Стадион (Stadion, 1935), Павловский (Pawlowsky, 1935), Барон (Baron, 1935), Дирр и Гребер (1936) и многие другие. Все они положительно оценивают терапевтические свойства форапиновой мази и отмечают, что этот метод лечения помогает даже в таких случаях, в которых другие методы оказались неэффективными. Хофбауер (Hofbauer, 1936) указывает на то, что форапиновой мазью можно пользоваться не только для терапевтических, но и для диагностических целей. Паур (Paur, 1937) успешно применил форапин для лечения ревматического ирита и некоторых иных заболеваний.
Таким образом, все авторы применявшие форапиновую мазь, отмечают её большую терапевтическую ценность при ревматических и некоторых других заболеваниях. В последнее время различные предприятия фармацевтической промышленности за границей выпустили другие препараты пчелиного яда в виде мазей (например Weleda Company в Швейцарии). Терапевтическая ценность этих препаратов примерно та же, что и форапиновой мази.
3. Лечение с помощью ионтофореза препаратами пчелиного яда.
Введение пчелиного яда через кожу можно осуществить также путём ионтофореза (электрофореза). Этот способ впервые был применён Генссге (Henssge, 1934), который отметил при этом более сильное действие яда, чем при введении его втиранием. Он наблюдал сильную местную (припухание, образование волдырей и пузырей) и общую реакции.
Техника введения очень проста. Форапиновая мазь наносится тонким слоем на поверхность кожи больного органа и покрывается влажными компрессами, которые соединяются с одним электродом гальванического тока. Другой электрод присоединяется к сосуду, наполненному водой, куда больной погружает свою руку или ногу. Рекомендуется пользоваться силой тока от 4 до 8mA. Максимальная сила тока может быть допущена в 10-12mA, но ни в коем случае не больше. Длительность пропускания тока 8-15 минут. После снятия компрессов обнаруживается очень яркая эритема, а через несколько минут могут выступить волдыри. По наблюдениям Генссге, результаты лечения пчелиным ядом, вводимым путём электрофореза при ревматических заболеваниях, бывают гораздо лучше, чем при применении электрофореза гистамином, диатермии, горячего воздуха или просто гальванического тока. Этот автор отметил также некоторый терапевтический эффект электрофореза пчелиным ядом при невралгиях и табетических болях.
Табетический криз (лат tabes -истощение, изнурение, сухотка) - приступы у больных сухоткой спинного мозга, проявляющиеся интенсивными пронизывающими корешковыми болями и сопровождающиеся выраженной вегетативной дисфункцией (повышением потоотделения, болями в животе, дизурией).
Наблюдения Генссге, произведённые над больными, проходившими курс лечения методом ионтофореза, подтверждают основные положения о терапии пчелиным ядом, высказанные Терчем. В то время как у здоровых людей и больных неревматическими заболеваниями уже первый сеанс ионтофореза вызывает характерные местные явления (припухание, образование волдырей и т.д.), у истинных ревматиков эти реакции отсутствуют. Лишь после целого ряда введений пчелиного яда у ревматиков появляется эта характерная местная реакция. Под конец лечения она снова исчезает, что совпадает с приобретением иммунитета к яду и излечением от ревматизма.
Рутенбек (Rutenbeck, 1935), подтвердил результаты Генссге, пользуясь методом электрофореза. Он употреблял как форапиновую мазь, так и растворы пчелиного яда.
Церанке (Ceranke, 1936) провёл очень смелый и интересный опыт лечения гипертонии пчелиным ядом, путём трансцеребрального ионтофореза. Они исходил при этом из гистаминоподобного действия яда. Как известно, в последнее время важную роль в возникновении гипертонии приписывают состоянию мозговых вазомоторных центров, которые в старости становяться более лабильными. Вследствие недостаточного кровеснабжения мозга у стариков вазомоторные центры находятся в состоянии повышенного тонуса, так что даже при нормальном напряжении углекислоты в крови может произойти повышение кровяного давления. Исходя из этих соображений Церанке решил попытаться вызвать понижение кровяного давления у гипертоников путём улучшения кровеснабжения мозга через локальное расширение мозговых сосудов. Для этого он задумал применить трансцеребральный ионтофорез таким сильным сосудорасширяющим средством, каким является пчелиный яд.
Лечение проводилось следующим образом. Форапиновая мазь наносилась на кожу лба, положительный полюс прикладывался ко лбу, а отрицательный к затылку. Применялись свинцовые электроды размером 14Х6см и влажная подстилка под них (мохнатое полотенце) толщиной в 5см. Сила тока колебалась в пределах 2-5mA. Сеансы проводились ежедневно в течение 15 минут. Тот факт, что ионтофорез пчелиным ядом через мозг действительно имел место, доказывается тем, что местная реакция в виде покраснения и образования волдырей проявлялась как на лбу, так и на затылке.
Церанке проделал 800 сеансов трансцеребрального ионтофореза и убедился в полной безопасности этого метода. В результате лечения он отметил значительное улучшение субъективного состояния больных и временное понижение кровяного давления.
Интересно отметить, что эти очень любопытные данные Церанке можно истолковывать несколько иначе, чем это делает сам автор. Мне кажется, что не исключена возможность понижения кровяного давления у гипертоников вследствие прямого угнетения деятельности вазомоторных центров под влиянием нейротоксических компонентов яда. Однако объяснение, которое, которое даёт этому факту сам Церанке, а именно расширение мозговых сосудов под влиянием гистаминоподобного действия яда, надо считать также вполне обоснованным.
Шпенглер и Приберт (Spengler et Pribert, 1935) применили для лечения ревматических заболеваний с большим успехом комбинирование ионтофореза пчелиным ядом и ионтофореза гистамином. Эти авторы уже имели опыт применения ионтофореза гистамином (Imadyl Roche - мазь в 2% содержанием гистамина). Благоприятный результат от гистамина обусловливается сосудистой реакцией (гиперемия). Кроме того, гистамин повышает проницаемость кожи для других веществ. Это свойство и побудило Шпенглера и Приберта комбинировать действие гистамина и форапиновой мази. Эти авторы смешивали обе мази в соотношении 5:1 и получали хорошие и устойчивые результаты при ревматических заболеваниях суставов и мышц, а также при некоторых нервных заболеваниях. Опыты этих авторов привели к изготовлению нового препарата пчелиного яда - Ungt. Forapin cum Histamin, который употребляется исключительно путём ионтофореза.
Мрас (Mras, 1936) применил аналогичный метод комбинирования гистамина с форапиновой мазью и получил благоприятные результаты при артритах, миалгиях, невралгиях и других заболеваниях, возникающих преимущественно на почве ревматизма.
Наконец, в последнее время Вольф (1938) вновь подверг рассмотрению вопросы, связанные с введением пчелиного яда путём ионтофореза.
4. Лечение препаратами пчелиного яда неревматических заболеваний.
Благоприятные результаты от применения препаратов пчелиного яда были получены не только при ревматических заболеваниях. Мы уже упоминали, что при некоторых болезнях препараты пчелиного яда могут применяться в качестве неспецифической терапии раздражения. Ещё в 1932г. Новотный (Nowotny) применил Immenin для лечения хронических воспалительных процессов. Он подверг этому лечению 20 больных в ортопедическом госпитале в Вене и получил очень благоприятные результаты. Приведу описания двух его случаев.
Мужчина, 40 лет, после ампутации бедра был три раза в госпитале по поводу абсцесса культи. В июле 1930г. поступил в госпиталь в четвёртый раз по тому же поводу. На культе имеется свищ и твёрдый инфильтрат. В сентябре ему была сделана инъекция молока, но без успеха. В ноябре Новотный решил применить Immenin. Он инъицировал этот препарат внутрикожно над областью инфильтрата (пять волдырей по 0,1см3 I концентрации). В результате была отмечена только слабая местная реакция, общей реакции не было. Через три дня инфильтрат стал меньше и мягче. Лечение продолжалось с концентрацией II, до 0,8см3. В декабре инфильтрат исчез и больной мог ходить на своём протезе. В апреле 1932г. Новотный видел снова этого человека, который сообщил, что всё это время пользовался протезом и не имел рецидивов.
Мужчина, 40 лет, поступил в госпиталь в июне 1930г. со сложным переломом обеих ног. В то время как левая нога срослась в сравнительно короткое время, на правой после септической инфекции образовалась рана, которая даже через полтора года не имела тенденции к закрытию. В ноябре был применён пчелиный яд. Уже через два дня появились признаки начинающегося излечения раны. Через 12 дней после пяти инъекций Immenin'а (II концентрация) рана заметно уменьшилась, а через месяц полностью закрылась.
Новотный думает, что пчелиный яд усиливает процессы, приводящие к излечению хронических воспалений. Первый случай показывает, что пчелиный яд обладает сильным резорптивным эффектом, а второй - что он стимулирует регенерационные процессы. Новотный рекомендует Immenin для лечения хронических воспалений.
Фёрстер (Foerster, 1937) в подробной статье излагает свои многолетние опыты по излечению форапиновой мазью сухого плеврита. Он очень благоприятно отзывается об этом методе лечения и считает, что им можно достигнуть быстрого исчезновения болей и воспрепятствовать переходу заболевания в эксудативную форму. Дюфей (Dufey, 1937) также получил удовлетворительные результаты при лечении сухого плеврита форапиновой мазью.
Паур (1937) применил форапиновую мазь при хронической экземе и фурункулёзе и добился хороших результатов.
Идея о взаимосвязи ревматических и аллергических заболеваний, которая в последнее время всё смелее высказывается рядом авторов, побудила Хаага и Кёнига (Haag et Konig, 1936) использовать пчелиный яд при аллергических состояниях. Эти авторы применили инъекции Forapin'а для лечения 15 больных сенной лихорадкой. Они начинали курс инъекций в мае с введением самых слабых растворов и, постепенно увеличивая дозировку, оканчивали курс самыми концентрированными растворами. Инъекции производились 3 раза в неделю, переносились они хорошо. Сильные реакции наблюдались только тогда, когда быстро переходили к более сильным концентрациям. Результаты оказались весьма хорошими. У 14 больных из 15 наблюдался определённый положительный эффект; только у одного больного лечение было полностью безрезультатным. У нескольких больных было достигнуто полное предохранение от сенной лихорадки в данном сезоне. Вопрос о длительности достигнутого предохранения остаётся у этих авторов не освещённым. Недавно в печати появилось второе сообщение о лечении сенной лихорадки Forapin'ом фон-дер-Траппена (Trappen, von der, 1938), а также статься Вольпе (Wolpe, 1937) о применении пчелиного яда для лечения крапивницы и отёка Квинке.
В последние годы за границей был выпущен новый препарат для лечения трахомы под названием Trachocid, в состав которого входят пчелиный и змеиный яды. В печати уже появились две работы, посвящённые результатам терапевтического применения этого препарата [Лобель (1936) и Люцза (Luzsa, 1939)]. Пока ещё трудно дать оценку лечебного действия этого препарата.
5. Терапевтическое применение препаратов пчелиного яда в СССР.
До сих пор в СССР лечение с помощью препаратов пчелиного яда ещё не получило какого-либо распространения. Однако и у нас первое испытание этого метода лечения было проведено с очень хорошими результатами по инициативе недавно скончавшегося акад. М.Б.Кроля. Был применён препарат, изготовленный по предложению Кроля в экспериментальной лаборатории Кремлёвской больницы в 1936-1937гг. Результаты терапевтического применения этого препарата изложены в работе д-ра Х.И.Ерусалимчик, опубликованной в 1939г.
Постараюсь более подробно изложить эти результаты. Больные, которых д-р Ерусалимчик подвергала лечению препаратом пчелиного яда, по характеру заболевания относились к ишиалгической группе. Среди них были больные с локализацией в корешках или периферических нервах. Всего их было 46. Для проверки действия пчелиного яда на болевой феномен Ерусалимчик применяла лечение ещё у некоторых больных, страдавших от сильных болей (деформирующий артрит, спинная сухотка, травматический неврит бедренного нерва). По этиологическому моменту в большинстве случаев имела место ревматическая инфекция, охлаждение, травма и др. Общая давность заболевания колебалась от 6 месяцев до 10 лет. Первичных заболеваний было всего 11. Остальные случаи были рецидивирующие. Огромное большинство случаев приходилось на хронические заболевания пояснично-крестцового отдела, получившие обострение благодаря каким-либо провоцирующим моментам.
Ерусалимчик вводила в кожу в области наиболее болезненных точек (по ходу седалищного нерва или бедренного нерва, а также и в другие места) от 0,5 до 2,0см3 2% пчелиного яда. На месте уколов отмечалась припухлость, покраснение различной интенсивности и объёма распространения, а затем отёк. Продолжительность кожной реакции в каждом отдельном случае была разная. Она была наиболее резко выражена у вегетативных невротиков с лабильными сосудами, резкой пиломоторной реакцией и повышенной потливостью. В этих случаях и эффект лечения был наиболее значителен (случаи 11, 12, 18 и др.).
Случай 18. Больной К., 20 лет, поступил в клинику 27/XI 1937г. с жалобами на резкие боли в позвоночнике и правой ноге по ходу седалищного нерва. Настоящее заболевание связано с охлаждением, "простудой" в августе 1936г. Лечился в Севастополе в Институте физических методов лечения. Второй рецидив в августе 1937г. Лечился в Одессе - безрезультативно. Не получал эффекта от амбулаторного лечения разными физиотерапевтическими процедурами. Объективный статус при поступлении: со стороны внутренних органов - ничего патологического; черепные нервы в пределах нормы; сколиоз выпуклостью влево; резкое напряжение длинных мышц спины; болезненность при пальпации в области L5; резко выраженный симптом Лясега справа; резкая болезненность по ходу седалищного нерва; чувствительность и рефлексы нормальны; большая лабильность сосудов; красный продолжительный дермографизм; выраженная пиломоторная реакция; большая потливость; в моче белка и сахара нет; кровь без видимых изменений. Лечение пчелиным ядом. Уменьшение болей после первого укола, после 4-й инъекции значительное объективное улучшение. Выписался на 16-й день с полным выздоровлением.
Как правило, через очень короткий промежуток времени после инъекции пчелиного яда (иногда через 1-2 часа) Ерусалимчик наблюдала уменьшение или даже полное исчезновение боли на месте укола. Одновременно можно было отметить усиление болей в нижележащих участках. Всего больному делали не больше 15-20 уколов, т.е. около 30см3. В части случаев достаточно было 6-8 уколов, а в некоторых 4-5.
Что касается общей температурной реакции, то обычно через 10-15 минут после каждого укола повышалась температура на 0,3-1,00C Через час она в большинстве случаев ещё повышалась или оставалась на то же уровне.
Ерусалимчик в результате лечения пчелиным ядом могла отметить уменьшение холестерина в крови в огромном большинстве случаев, где лечение сопровождалось благоприятным исходом (таб.14).
Особняком стоят три случая, когда после лечения наблюдалась гиперхолестеринемия: больной М. - 160 до лечения, 220 после лечения; больной Ш. - 135 до лечения, 250 после лечения. В этих случаях лечение не давало почти никакого эффекта. Впрочем не было у них улучшения и после ряда физиотерапевтических процедур. Эти данные стоят в некотором противоречии с наблюдениями других авторов.
Если калий крови был больше нормы и коэффициент Ca:K был меньше 1:2, то после лечения коэффициент выравнивался чаще в сторону уменьшения калия.
Исследуя гидрофильность у больных пробой Ольдрига-Монклюра до и после лечения пчелиным ядом на симметричных местах обеих конечностей, д-р Платонова могла отметить, что в тех случаях, когда имелась до лечения резкая разница во времени рассасывания на здоровой и больной конечности, эта разница после лечения выравнивалась.
В общем, в подавляющем большинстве случаев за короткое время (8-12 дней) достигалось полное исчезновение болезненных симптомов. Больные выписывались на работу практически здоровыми.
Там где не было полного выздоровления, Ерусалимчик смогла отметить значительные улучшения, субъективное и объективное. Лишь в четырёх случаях не было достигнуто сколько-нибудь заметного объективного улучшения.
Как правило, болеутоляющий эффект наступал уже после первых инъекций, в единичных случаях после 3-4 инъекций и лишь в двух случаях после 8-10. Вместе с исчезновением болей исчезали и обусловленные ими объективные признаки данного заболевания: анталгическая поза больного, симптомы Лясега и Вассермана и т.д.
Подчас имелся хороший эффект там, где всякого рода физиотерапевтические мероприятия не имели успеха.
Случай 10. Больной Г., 26 лет, поступил в клинику 13/VIII 1938г. с жалобами на резкие ноющие боли в левой ноге и в пояснице. В начале 1936г. появились боли в пояснице, которые вскоре прошли после непродолжительного лечения тепловыми процедурами. В конце 1936г. боли в спине обострились, стали отдавать в левую ногу. Лечился в Институте курортологии грязевыми ваннами, безуспешно. Боли усиливались, принуждён был из-за болезни бросить работу и перейти на временную инвалидность.
Объективно: со стороны внутренних органов ничего особенного; черепные нервы без изменений; правосторонний сколиоз позвоночника; болезненность при пальпации L5; резкое напряжение длинных мышц спины; ограничение подвижности позвоночника во все стороны; болезненность по ходу и у выхода седалищного нерва; резко выражены симптомы Лясега и Вассермана; Ахиллов рефлекс слева понижен; моча, кровь, спинномозговая жидкость без изменений. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости отрицательная. В клинике принял 8 грязевых ванн и 5 сеансов диатермии. Боли не прекращались и даже не уменьшились в интенсивности. 10/IX начали лечить пчелиным ядом, после 2-й инъекции боли в ноге значительно уменьшились, после 10 инъекций выписался в хорошем состоянии. Боли исчезли, ходит хорошо, подвижность позвоночника нормальная, симптомы Лясега и Васермана исчезли.
Ерусалимчик приходит к следующим выводам:
1. Пчелиный яд довольно хорошее лечебное средство в борьбе с так называемыми люмбоишиалгиями и, быть может, другими заболеваниями ревматической этиологии.
2. Пчелиный яд в виде испытанного ею препарата является безвредным для организма. Она не могла отметить ни одного случая побочного действия его.
3. Лечение пчелиным ядом может быть с успехом проведено в условиях амбулатории.
4.Необходимо фабричное изготовление стандартизированного препарата пчелиного яда.
1. Лечение препаратами пчелиного яда, предназначенными для инъекций.
2. Лечение препаратами пчелиного яда, вводимыми путём втирания в кожу.
3. Лечение с помощью ионтофореза препаратами пчелиного яда.
4. Лечение препаратами пчелиного яда неревматических заболеваний.
5. Терапевтическое применение препаратов пчелиного яда в СССР.
Поделиться в сервисах: